Elk testosteron dat van buitenaf komt, wordt door het lichaam waargenomen als een signaal dat er 'hormoon genoeg' is en vermindert de eigen productie. Voor een patiënt die een vervangingstherapie krijgt is dit een verwacht effect, maar voor een jonge man die testosteroncypionaat gebruikt zonder medische indicatie is dit een van de ernstigste risico's, die de vruchtbaarheid en de hormonale gezondheid jarenlang aantasten. De redactie legt uit hoe remming van de hypothalamus-hypofyse-gonadale as plaatsvindt en wat er bekend is over herstel.
Hoe de hypothalamus-hypofyse-testis-as werkt
De productie van testosteron bij mannen wordt gecontroleerd door de hypothalamus-hypofyse-gonadale as (HPA). De hypothalamus scheidt impulsief het gonadotropine-releasing hormoon (gonadoliberine) af, dat de hypofyse stimuleert om twee hormonen af te scheiden: luteïniserend (LH) en follikelstimulerend (FSH). De impulsieve aard van de secretie van gonadoliberine is van fundamenteel belang: constante stimulatie onderdrukt daarentegen de hypofyse.
LH werkt in op de Leydig-cellen in de testikels en stimuleert de synthese van testosteron. FSH ondersteunt, samen met de hoge concentratie testosteron in de testis, de werking van Sertoli-cellen en de spermatogenese. De concentratie testosteron in het zaadbalweefsel is meerdere malen hoger dan in het bloed, en het is dit lokale niveau dat nodig is voor de vorming van spermatozoa.
Het systeem wordt geregeld door negatieve feedback. Testosteron en estradiol die daaruit worden geproduceerd, onderdrukken de secretie van gonadoliberine en LH, en inhibine B, dat wordt geproduceerd door Sertoli-cellen, onderdrukt FSH. Wanneer de hormoonspiegels afnemen, wordt de remming verzwakt en wordt de as geactiveerd, waardoor het evenwicht behouden blijft.
Dit elegante systeem werkt goed met zijn eigen hormonen, maar kan geen onderscheid maken tussen testosteron dat door de testikels wordt geproduceerd en wordt toegediend als cypionaat. Voor de hypothalamus en de hypofyse is elk testosteron in het bloed een signaal om de stimulatie te verminderen.
Mechanisme van onderdrukking door exogeen testosteron
Na de injectie van testosteroncypionaat neemt het niveau van het hormoon in het bloed toe en ontvangen de hypothalamus en de hypofyse een sterk remmend signaal. De uitscheiding van LH en FSH neemt op suprafysiologische niveaus af tot vrijwel niet-detecteerbare waarden. Leydig-cellen zonder LH-stimulatie stoppen praktisch de synthese van hun eigen testosteron.
Paradoxaal genoeg daalt bij een hoog testosterongehalte in het bloed de concentratie testosteron in de testikels scherp, omdat deze wordt ondersteund door zijn eigen synthese onder invloed van LH. Samen met de daling van FSH stopt dit de spermatogenese. Het was op dit principe dat onderzoeken naar testosteron als anticonceptiemiddel voor mannen waren gebaseerd: in een multicenter onderzoek door de WHO (WHO Task Force, 1990) veroorzaakte de wekelijkse toediening van 200 mg testosteron enantaat bij ongeveer tweederde van de mannen binnen enkele maanden azoöspermie.
De snelheid waarmee verschillende links worden geremd, verschilt. LH en FSH dalen al binnen enkele dagen tot weken, het eigen testosteron volgt hen, en het aantal spermacellen daalt geleidelijk over een aantal maanden, aangezien de volledige cyclus van spermatogenese ongeveer twee en een halve maand duurt.
De mate van onderdrukking is afhankelijk van de dosis, de duur en de individuele kenmerken. Bij vervangingstherapie in fysiologische doses wordt de as ook onderdrukt, dus klinische richtlijnen raden niet aan om testosteron voor te schrijven aan mannen die zwanger willen worden (Bhasin et al., 2018; Mulhall et al., 2018).
Gevolgen: testiculaire atrofie, onvruchtbaarheid, hypogonadisme
De meest voor de hand liggende externe manifestatie van asonderdrukking is een afname van het volume van de testikels. Omdat het grootste deel van hun volume uit tubuli seminiferi bestaat, gaat het stoppen van de spermatogenese gepaard met merkbare atrofie. Een systematische review en meta-analyse door Christou et al. (2017) bevestigden dat gebruikers van anabole steroïden LH, FSH, spermaconcentratie en testikelvolume hebben verminderd.
Zolang iemand exogeen testosteron ontvangt, zijn er gewoonlijk geen symptomen van hormoontekort, omdat het niveau ervan in het bloed hoog is. Problemen worden merkbaar na het stoppen: het niveau van het geïnjecteerde hormoon daalt en de eigen as is nog niet hersteld. Deze aandoening wordt anabool steroïde-geïnduceerd hypogonadisme genoemd (Rahnema et al., 2014).
- Verminderd libido en erectiestoornissen.
- Vermoeidheid, apathie, depressieve stemming, slaapstoornissen.
- Verlies van spiermassa en kracht, toename van de vetmassa.
- Onvruchtbaarheid vanwege een laag of geen aantal zaadcellen.
Symptomen van hypogonadisme na ontwenning zijn een belangrijke factor bij het ontstaan van verslaving: een persoon die onaangename sensaties probeert te vermijden, keert terug naar het gebruik en de cyclus herhaalt zich. Kanayama et al. (2015) noemden langdurig hypogonadisme na het staken van anabole steroïden een onderschat probleem voor de volksgezondheid.
De onderdrukking van de as is niet beperkt tot het "testosteron"-traject: alle androgenen, evenals oestrogenen en sommige andere hormonale medicijnen, onderdrukken de as door hetzelfde mechanisme.
Hoe lang duurt het herstel
De beste gegevens over herstel zijn afkomstig uit onderzoeken naar mannelijke hormonale anticonceptie, waarbij gezonde mannen onder medisch toezicht gecontroleerde doses androgenen kregen. Een geïntegreerde analyse door Liu et al. (2006) in de Lancet, waarbij gegevens van meer dan duizend deelnemers werden samengevoegd, toonden aan dat herstel van de spermatogenese na stopzetting van de toediening bij de meeste mannen optreedt, maar maanden duurt.
| Factor | Effect op herstel (volgens onderzoeksgegevens) |
|---|---|
| Leeftijd | Bij oudere mannen verloopt het herstel langzamer |
| Duur van de blootstelling | Langere blootstelling betekent langzamer herstel |
| Initiële spermaconcentratie | Hogere basislijn betekent sneller herstel |
| Dosis en combinatie van medicijnen | Suprafysiologische doses en combinaties verslechteren de prognose |
| Eerdere vruchtbaarheidsstoornissen | Kan optreden of verergeren na ontwenning |
De auteurs van de analyse bepaalden ook de factoren die de snelheid van herstel beïnvloeden: leeftijd, gebruiksduur, initiële spermaconcentratie en type medicijn. Belangrijk is dat deze gegevens betrekking hebben op gematigde doses onder medisch toezicht en een korte tot matige blootstellingsduur, zodat ze niet automatisch kunnen worden overgedragen naar niet-medische gebruikssituaties.
Voor mensen die zonder medisch toezicht anabole steroïden gebruikten, is het beeld minder optimistisch. Uit een onderzoek van Rasmussen et al. (2016) ontdekten dat voormalige gebruikers gemiddeld jaren na het stoppen lagere testosteronniveaus en symptomen van hypogonadisme hadden. Kanayama et al. (2015) beschreven gevallen van hypogonadisme die lang na de ontwenning aanhielden.
Herstel is dus mogelijk en gebeurt in veel gevallen ook, maar de snelheid of volledigheid ervan kan niet worden gegarandeerd. Dit is vooral belangrijk voor jonge mannen die nog geen kinderen hebben: het risico op onvruchtbaarheid op de lange termijn moet als reëel en niet als theoretisch worden beschouwd.
Diagnose en de rol van de arts
Als symptomen van hypogonadisme of problemen met de bevruchting optreden na het gebruik van testosteron, dient u een endocrinoloog of androloog te raadplegen. De arts verzamelt een anamnese, met name over alle gebruikte medicijnen, voert een onderzoek uit en schrijft laboratoriumtests voor.
Een typische reeks tests omvat totaal en, indien nodig, vrij testosteron, LH, FSH, estradiol, prolactine, evenals een spermogram. Een laag LH en FSH met een laag testosteron geven aan dat de as nog steeds onderdrukt is ter hoogte van de hypothalamus en de hypofyse. Om andere oorzaken van hypogonadisme uit te sluiten, kunnen aanvullende tests nodig zijn, waaronder evaluatie van de hypofyse.
De behandeling wordt uitsluitend door een specialist geselecteerd. Afhankelijk van de situatie kan de arts kiezen voor monitoringtactieken of medicijnen voorschrijven die de eigen as of spermatogenese stimuleren. Dergelijke programma's zijn in veel landen off-label gebruik en vereisen regelmatig toezicht. Daarom beschrijven de redacteuren ze bewust niet: onafhankelijk gebruik van 'herstellende' medicijnen kan de werkelijke oorzaak van problemen verbergen en heeft zijn eigen risico's.
De meest effectieve manier om problemen met de hormonale as en vruchtbaarheid te voorkomen is het niet gebruiken van androgenen zonder medische indicatie. Mannen die vervangingstherapie krijgen en van plan zijn kinderen te krijgen, moeten vooraf de vruchtbaarheidsbehoudende behandelingsopties met hun arts bespreken.
Redactionele conclusies
Testosteroncypionaat onderdrukt de hypothalamus-hypofyse-gonadale as door een negatief feedbackmechanisme: LH en FSH, eigen testosteron en spermatogenese nemen af.
Tijdens gebruik manifesteert het zich door testiculaire atrofie en onvruchtbaarheid, na ontwenning - symptomen van hypogonadisme. Herstel vindt in de meeste gevallen plaats, maar het duurt maanden, en bij sommige mensen blijft hypogonadisme jarenlang aanhouden.
Eventuele problemen met de hormonale status of vruchtbaarheid na het gebruik van androgenen vereisen onderzoek door een specialist, en geen onafhankelijke experimenten met medicijnen.
Om het plaatje compleet te maken adviseert de redactie u de artikelen "Welke tests u moet controleren bij gebruik van testosteroncypionaat", "Oestrogene en progestogene activiteit van testosteroncypionaat" en "Mythen over testosteron enantaat: wat is waar en wat niet".
Lijst met gebruikte literatuur
- World Health Organization Task Force on Methods for the Regulation of Male Fertility. Contraceptive efficacy of testosterone-induced azoospermia in normal men. Lancet. 1990;336(8721):955â959.
- Liu PY, Swerdloff RS, Christenson PD, Handelsman DJ, Wang C. Rate, extent, and modifiers of spermatogenic recovery after hormonal male contraception: an integrated analysis. Lancet. 2006;367(9520):1412â1420.
- Rahnema CD, Lipshultz LI, Crosnoe LE, et al. Anabolic steroid-induced hypogonadism: diagnosis and treatment. Fertil Steril. 2014;101(5):1271â1279.
- Kanayama G, Hudson JI, DeLuca J, et al. Prolonged hypogonadism in males following withdrawal from anabolic-androgenic steroids: an under-recognized problem. Addiction. 2015;110(5):823â831.
- Rasmussen JJ, Selmer C, Ãstergren PB, et al. Former abusers of anabolic androgenic steroids exhibit decreased testosterone levels and hypogonadal symptoms years after cessation: a case-control study. PLoS One. 2016;11(8):e0161208.
- Christou MA, Christou PA, Markozannes G, et al. Effects of anabolic androgenic steroids on the reproductive system of athletes and recreational users: a systematic review and meta-analysis. Sports Med. 2017;47(9):1869â1883.
- Bhasin S, Brito JP, Cunningham GR, et al. Testosterone therapy in men with hypogonadism: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(5):1715â1744.
- Mulhall JP, Trost LW, Brannigan RE, et al. Evaluation and management of testosterone deficiency: AUA guideline. J Urol. 2018;200(2):423â432.
